E-mailadres

Naam Zwangere*

Adres waar het consult plaats vind (straatnaam, postcode plaats en huis nummer)*

Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode

Telefoon (mocht ik aanvullende gegevens nodig hebben)

Hoeveel weken ben je nu zwanger?*

Kledingmaat ouder (ivm de maat draagdoek):

Is er voldoende beweegruimte en zijn er nog andere mensen of dieren in het huis?*

Welke ongemakken ervaar je nu in de zwangerschap?*

Voorkeur voor betaling:*

Contant
Pin
Cadeaubon

Ben je onder behandeling van een arts/fysiotherapeut?*

Ja
Nee

Heb je overlegt dat je dit wilt gaan doen?

Ja
Nee

Wat verwacht jij van het consult?

Overige informatie:

Wat wil je dat ik graag meeneem naar het consult (denk hierbij aan welke draagzakken of doeken mocht je iets willen aanschaffen kun je ook daar je voorkeuren in aangeven van bv kleuren):

Heb je er bezwaar tegen als er foto’s gemaakt worden tijdens het consult?

ja
nee

Mogen de Foto's gebruikt worden voor promotie doeleinde zoals facebook ( indien de vorige vraag met ja geantwoord is laat deze dan leeg)

Ja
Nee

Hoe heb je “Op je Buik” gevonden

Google
Facebook
Familie, vrienden of kennissen
Anders

Toestemming

Ik ga akkoord met het privacybeleid.

U geeft toestemming voor de verwerking en opslag van de gegevens volgens de AVG wetgeving*

Ja

CAPTCHA

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Formulier Knoopwijzen voor zwangeren

Op je Buik werkt alleen met de beste merken

Maandag	9.00 - 22:00
Dinsdag	9.00 - 22:00
Woensdag	9.00 - 22:00
Donderdag	9.00 - 22:00
Vrijdag	9.00 - 22:00
Zaterdag	9.00 - 18:00
Zondag	9.00 - 18:00