E-mailadres

Type Consult*

Naam Ouder(s)*

Naam Kind(eren)

Geboortedatum kind*

Adres waar het consult plaats vind (straatnaam, postcode plaats en huis nummer)*

Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode

Telefoon (mocht ik aanvullende gegevens nodig hebben)

Geboren met hoeveel weken zwangerschap?

Gewicht/maat kind (ivm draagzakken):

Kledingmaat ouder (ivm de draagzakken/maat draagdoek):

Is er voldoende beweegruimte en zijn er nog andere mensen of dieren in het huis?*

Zijn er lichamelijke ongemakken die ik moet weten over jou of je kind (bv bekkenpijn)?*

Voor Wie is het consult?*

Wat wil je leren in het consult? En welke verwachting heb je?

Datum van het Consult*

Vul hier de datum in van de afspraak.

Is er iemand om voor je kindje te zorgen tijdens het consult? (zodat je in alle rust kan knopen/passen)*

ja
nee

Voorkeur voor betaling:*

Contant
Pin
Cadeaubon

Overige informatie:

Wat wil je dat ik graag meeneem naar het consult (denk hierbij aan welke draagzakken of doeken mocht je iets willen aanschaffen kun je ook daar je voorkeuren in aangeven van bv kleuren):

Heb je er bezwaar tegen als er foto’s gemaakt worden tijdens het consult (kunnen foto’s zijn met pop of met kind)?

ja
nee

Mogen de Foto's gebruikt worden voor promotie doeleinde zoals facebook ( indien de vorige vraag met ja geantwoord is laat deze dan leeg)

Ja
Nee

Hoe heb je “Op je Buik” gevonden

Google
Facebook
Familie, vrienden of kennissen
Vereniging van draagdoekconsulenten
Anders

Toestemming

Ik ga akkoord met het privacybeleid.

U geeft toestemming voor de verwerking en opslag van de gegevens volgens de AVG wetgeving*

Ja

CAPTCHA

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Draagadvies formulier

Op je Buik werkt alleen met de beste merken

Maandag	9.00 - 22:00
Dinsdag	9.00 - 22:00
Woensdag	9.00 - 22:00
Donderdag	9.00 - 22:00
Vrijdag	9.00 - 22:00
Zaterdag	9.00 - 18:00
Zondag	9.00 - 18:00